事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DEACDAEC90EAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者（１）はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1CC42F3C89BC6C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年5月29日夕方、点滴更新の際NK1号輸液500㎖にナイロジン10㎖を混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F3E97F7D16931D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に夜勤で投与する点滴を照合していた。 5時点滴でソルデム3A500mLにリンデロン2mg1A、ネオファーゲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D37076809A18897
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日開始のPL配合顆粒の処方を調剤し忘れた。病棟より薬がない旨の連絡があり発覚。部門システム内に未調剤のまま残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB36CDBF92C789AB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時からの生理食塩水１００ｍｌとソル・コーテフ０．５Ｖをミキシングする際、日勤帯使用後に分注して保管してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4FD2AE261919C6A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
散剤１種類と、錠剤６種類の臨時処方で、バイアスピリンが１包化不可の指示のためＰＴＰであった。散剤と錠剤１包化の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8D8EBD52FA97CF9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／３ ２０時頃、病棟より当直者にアローゼン顆粒が入っていないと電話連絡あり。薬を戻してもらい、アローゼン顆粒...
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