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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139CB567908203ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８Ａ入院中のＡさんのイグザレルト１０ｍｇを７錠（１錠×７日分）のところ１０錠（１錠×１０日分）で調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H368D900DB9F9058F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の退院処方で、９：２０に病棟より至急で調剤を依頼された処方。調剤者は、『センノシド１日１回１回２錠２０日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F04B13D42EF4C47
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカＯＤ２５ｍｇが１日１錠７日分処方された。６錠しか調剤されていないのを気がつかないでそのまま鑑査した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C5DD8FAFAB4301
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬の調剤でKN3号40ｍｌ/時間の指示が出た。薬剤師はKN3号500ｍｌを2本病棟へ上げる必要があったが1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65FB06FB4EEC499F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水100ｍｌ＋デキサート注射液6.6mg 2ｍｌ 0.5Vの指示であったが1Vを混注をしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DD9F0943E8BE4E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77AE2425AEE47FE1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日昼よりアゾセミド30mg 1錠1×昼１日分の処方があったが、薬剤部から上がってきた薬袋にはアゾセミド3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D833AF199AB8C9E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／３にハイドレア１１２カプセル調剤すべきところを６２カプセル調剤してわたした。３／３０に患者が次回診察日まで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F15C422E445BEC9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈注射の中に強力ネオミノファーゲンシーＰ静注が２本のところ１本しかいれずに（１）が調剤し、（２）が監査し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99E010FB099A2CB8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・注射処方の監査を行い、病棟に払い出した。 ・しかし、メロペネム注2V投与のはずが、1Vしか病棟に上がってきて...
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