事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A0039B34D21D27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケキャブ錠２０ｍｇ調剤するところ、１０ｍｇ調剤されていた。監査時気づかず病棟に払い出ししてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B845AC47C1D17EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化依頼にてウルソデオキシコール酸錠（朝・昼・夕食後）とファモチジン錠（朝・夕食後）が入っている一包化の中か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4B32A796E18A7DD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年1月20日(水)午前8時頃、注射調剤の鑑査業務を行っていた際、9西病棟の患者のソリューゲンF 500...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6B2F0DFFE85F115
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェブリク錠１０ｍｇのところ、２０ｍｇが調剤されていたのを監査で気づかず病棟に払い出した。患者は１３日分の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC66E7C8875EE118
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの外来化学療法のオーダーがあり外来化学療法室へ抗がん剤を払い出した。その後、外来化学療法室の看護師Bから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC883DFB3C305D6AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にGC療法のオーダーがあり、薬剤師が注射薬品を払い出した。その時に薬剤師は抗がん剤の投与量が前回から変更が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBD806C9B69D5777
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋・注射箋監査間違い ＊バーコード認証をルール通りに実施したことで発覚
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF091E9C5AF211FA2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科に入院中の８０才台の男性に対して疼痛緩和目的でカロナールが処方されていた。通常用量は１日用量１８ｇのとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7A77DD46F496718
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方・注射箋監査間違い
▲
page
top