事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202934283A92018A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下の胃カメラの点滴の末梢持続点滴と、末梢ルートからのワンショットの指示を内視鏡下局注で出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A96D2DA0C376C7E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣよりラステット投与中の患者に対して、メロペネムを同一ルートから投与を行った。一般指示には抗生剤の同時投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053DE4C0D381ABD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩカテーテルダブルルーメン留置している患者の薬剤の投与指示がメインルートであったが、サブルートから投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A309A0F4B211032
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前勤務より投与されていたスルバシリンがミダゾラムと同じルートで投与されていた。ルート確認すると白濁しており一部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89CA2AAD3D245859
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルチコール投与時ダブルチェックを行ったが６Ｒを遵守せず看護師にてワンショットで投与してしまった。その後他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA366800A49CBAADC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下腹部痛があり、日勤帯から痛みの訴えが持続していた。疼痛時にブスコパン静脈注射の指示がでたため指示受けを行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA592A38F20A47854
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時頃、看護師は、抗サイトメガロウイルス化学療法剤（プレバイミス点滴静注２４０ｍｇ１２ｍＬ２Ｖ）を側管点滴で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1E7EF9B462FEB83
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下胃カメラのため、指示の生食500mlでルートキープを行った。実施入力をするためにパソコンで指示画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDB516C5FC7199B9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左被殻出血で専門病棟入院中、状態急変しECMO導入後ICU入室となった患者。 採血の結果Kの値が低く、17時頃...
▲
page
top