事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32B2B8A9ECC98D9C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の薬剤を間違えて作成した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B4E6E98C957D63C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの実施指示上ランタスXRソロスターであったが、実際に処方されたものはランタスソロスターだった。 実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DDB9269020E30D6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
キシロカインアレルギーあり局所麻酔はプロカニンを使用していた。病棟から持参したものを使い切ってしまい、疼痛がま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F43F494751FFEBC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病性足壊疽のため処置・抗生剤加療および血糖コントロールを行っている患者であった。昼食直前に患者に処方された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B4A1311F534BF70
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
栄養低下しているためCVポート造設し補液治療中である。朝から開始される点滴を開始するため混注する薬剤をシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D9ABA9A7E298B23
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフェム系抗生剤で副作用(発疹など)で原則禁止であったが、セファゾリンの点滴を接続して数点落としたところで、担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80653BFE89A37462
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症などで当科通院中の患者。前回受診時10/13にロトリガを中止しパルモディア開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D99F2EA24F73ECB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左TKA術後、抜管中に不穏となり状態不安定となったため再挿管してICU入室。ICU入室時は種々c宇中に使用して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBCDC0ACD034F282
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟患者の造影MRI検査の際、有害事象薬品に該当する造影剤を準備した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC090A61B62AF8D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
キイトルーダ投与中の方。5/19から15クール目の投与であったが、オーダーがオプジーボとなっていた。同系統のオ...