事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A168269F27B5A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝食後薬のトラゼンタ5mgを配薬し忘れた。リーダーが発見し、糖尿病内科の医師に報告し、昼食後に内服するよう指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01983CDEC8D0F402
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/3昼、他看護師が12/2夕食後薬のメサペイン10mg1錠が残っていることを発見する。緩和医師に報告し内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032F64E39023B18B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬(リマプロストアルファデクス・レバミピド)が1回分余っていることに気づいた。前日か前々日の昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056EB50510D9F681
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に内服しているはずのエスタゾラム錠2mg1.5錠が1週間内服していなかったことが定時処方の指示棒を拾った看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B23C3836830760
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のプラザキサを配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DDDDFF298C03EC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2夕から開始となった内服薬の12/3朝分の内服がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E6BEACB82327DE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミン製剤投与指示に気がつかず投与をしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089DD7B299CDBCD4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
クレンメ解放忘れ発生。14:30ドブポン注0.3%シリンジ150mg50mlの輸液交換を実施後、16:00シリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5DAE0322D60E43
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にパンテチン錠100mgと酸化マグネシウムの処方があり、一般指示には酸化マグネシウムのみスキップ可の指示...