事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
162件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0444777A1C047BFC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺腺癌、多発骨転移、脳転移にて治療中の患者。輸液ポンプにてカリウム入りのエルネオパ１０００ｍｌを２０ｍｌ／ｈの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E6BEACB82327DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミン製剤投与指示に気がつかず投与をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08368F65F1236588
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ 前日から輸液量の変更指示
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090D95C333E80479
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時半頃に点滴の速度を確認し滴下が遅れていたため、４２ｍｌ／ｈを６３ｍｌ／ｈに速度変更した。その後訪室できて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A12C41CA319454
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌の術前精査で入院。経過中、誤嚥性肺炎発症し１日２回抗生剤スルバシリンを投与中であった。ワークシートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CA5645A87B537E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工血管感染のため２０２１年３月３０日に即日入院、その後多発脳梗塞を発症された患者。事象当日の患者はＪＣＳＩ−...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCD50AD194B0716
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯の受け持ち看護師をしていた。ソルデム３Ａ輸液を４２ｍＬ／ｈで滴下していたが１時３０分の時点で３時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F31407823BAD07E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道静脈瘤で入院中の患者。入院中にＥＩＳを予定しており、プレタール内服していたためヘパリン置換を行っている。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129942D23A29F998
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８：３０に患者の所へ訪室したところ点滴は時間通りに滴下していた。２０時２０分頃、抗生剤を投与するため訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141E7D012419FFFC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左手背に２２Ｇで末梢点滴が留置されている。術後３日目であり、ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌが４０ｍｌ／Ｈにて持続投...
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