事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1612143E4D73D5A4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の評価3日目の患者。リリカを朝・夕は75mg、昼は25mgで内服しておりそれぞれ1包化されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6F3E33A0439B76
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂腎炎・脳梗塞疑いにて入院中の患者。入院時より持参薬は全面中止中であったため、お薬手帳と持参薬を預かり鑑別に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B2B8A9ECC98D9C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の薬剤を間違えて作成した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D8591D250AF2193
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬で食前薬があったが、切り替え後より食前薬がなくなっており、時定の板に名前が残ったままになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E17641123735E9E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／17から中止になっていた眠前のニフェジピンの処方箋が赤斜線で消されてなく、日付・サインも未記入のままだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F07C5EFF2045E1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬BOXに異なる患者の内服薬が入っていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8EF23DDCFE3732
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分1セットが不足していた 紛失または過剰投与の可能性
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6188DE5B3AE7DD69
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の退院時の準備のため中止薬を確認していると、同一患者の中止薬が2つに袋に分かれて入っているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D772D13173CC989
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／9当院転院となった患者。日勤帯で準夜帯の薬を準備するのが遅くなり、準夜Nsが配薬カートから夕の薬を出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H921FE60F9D1FE41E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院の物忘れ外来よりリスペリドンが処方されていた患者。カルテにはリスペリドン昼1錠、薬の鑑別書には朝1錠（施設...
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