事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E295865F2D882
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてGCUを回って順に接種していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006FEC06A6C60D35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月25日(日)に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0070ED7848D7A74D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術施行後2日目の患者。 高血圧の既往があり、術当日は持参薬中止の指示がでていたが、5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009A42B128AA2A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A765224A7ED55D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配膳忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDAFD64335E4E5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C8612CEF8F408
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4/7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015D9735245EB404
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月4日の夕方の薬準備時にフロセミド、アルダクトンの処方とGaiaの指示があっておらず確認したところ、4月3日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A168269F27B5A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝食後薬のトラゼンタ5mgを配薬し忘れた。リーダーが発見し、糖尿病内科の医師に報告し、昼食後に内服するよう指...