事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01179B5D3FCB0796
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022C984BCFDB399B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/22左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A5EFBDD52947F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/21に入院し、4/22に全身麻酔下で白内障手術予定。 16:12に持参薬処方を確認。薬剤を整理し、準夜看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0552C92D1F9156F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の中に現在内服していないアムバロ配合錠とシンバスタチンがあったが、医師はそれも含めて持参薬処方指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056EB50510D9F681
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に内服しているはずのエスタゾラム錠2mg1.5錠が1週間内服していなかったことが定時処方の指示棒を拾った看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063E7B4DB8103D4F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18、化学療法にて制吐剤デカドロン錠0.5mg 16錠/化学療法翌日・翌々日(2日分)の処方の所を21日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072E9753063A8030
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法中。シスプラチン交換後のダブルチェックに行くと、薬液が混注口から漏れている。追加ルートを穿刺し漏れを止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A80A596AE53227
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/4の退院処方でラコールNF配合経腸溶液400mL/袋を4袋/日、10日分で合計40袋が処方されたが、誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BAE3A6A926E68C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はレベル4で内服管理をしていた。当事者は9/14準夜帯で受け持ちをしていた。9/15の日勤帯の看護師が処方...