事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E19342E7B00FC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月22日からインスリンがノボラピッド注フレックスタッチに変更になっていた。24日朝分のインスリンを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2146283C9B61C8C4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メコバラミン錠５００μg「ＮＰ」が処方された。間違えてメトグルコ錠２５０ｍｇを調剤した。 処方箋と薬のシートは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39720A78F43B60AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科で大腿骨観血的整復術で借用器械を使用した。術前の器械カウントは器械に表示されている定数と合っていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F04B13D42EF4C47
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカＯＤ２５ｍｇが１日１錠７日分処方された。６錠しか調剤されていないのを気がつかないでそのまま鑑査した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6501174848AC01F7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、外回り看護師と器械出し看護師の２名で器械カウントを行ったが、腹腔鏡で使用する気腹チューブのコネクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H669210B0F4948F36
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脱血開始時、血液回路内にairが吸い込まれてきたため、針と血液回路の接続確認したところ離断していたため、血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B485296EB5CF010
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日夕分の内服薬を準備していたところ、木曜日分朝・昼分が内服されておらず、金曜日分の朝・昼分がなくなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C50E8E785F5932
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に透析中の内服タイマー設定を失念したが、担当看護師が発見し、内服忘れには至らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8361A3B73CF8910F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/3に緊急入院しており、内服している薬があったが持参しておらず後日友人に持ってきてもらう予定だった。自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94BBF7F222125E94
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方交換日であり、配薬ボックスに分包をしていた。前回処方分が配薬ボックスに残っているのに気づかず分包をして...
▲
page
top