事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EA939FE81CCB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２１日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン１Ａをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388B1E215ACF6CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸ＥＳＤを施行中の患者に対しミダゾラム１Ａ＋生食１００ｍｌを１０分間で約５０ｍｌの急速投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE2AA08650BFFE4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下の血管内治療時、エスラックスの追加オーダーがあった。担当看護師は、次の治療まで時間が限られていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A33FA93F993D89D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査を受けた患者。看護師Ａによってリカバリー室で前処置薬の内服・咽頭麻酔の投与が終了していた患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF1B971883CDF09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ申し送り時に、病棟看護師より、出棟前に投与の指示があった座薬を投与し忘れたため、テレビ室で投与してほし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DCE70D7AC7DFE88
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタール投与時に開通せず投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79BC6B06FDDB811D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部ＥＳＤを施行中の患者に対しサイレース１Ａ＋生食１００ｍｌを５分間で７５ｍｌ急速投与してしまった。医師に報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H887F14097A2183D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／10尿管ステント入れ替えでみえた患者様。施設入所中の方で、施設に戻られてから、施設の職員から内視鏡センター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8941BE51984EA79
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静（サイレース）下で検査し検査後覚醒のためフルマゼニルのシリンジを目で確認し検査医に渡したが、実際はサイレー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8E50137EF2DEE37
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／27 16時頃、下血で貧血が進行している患者の緊急胃カメラのオーダーが入り、日勤者が検査室の準備を行った。...
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