事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D989AEC9F174DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェック時、薬剤名、薬剤量を声に出し医師に薬剤を見せ確認したが、薬剤の表示名まで相互確認できていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233F06D8FF2A7F0C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０％ブドウ糖液５００ｍｌ＋カルチコール８．５％５ｍｌ＋サクシゾン５００ｍｇ１Ａの指示票を確認せずに、用意され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B197527532251B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害、呼吸状態の悪い女性が搬送されてきた。SPO2：70％台、意識レベルの低下も見られたため挿管準備の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61A035FF6758AE2C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予約で抗生剤を投与する患者に１時間の指示であった点滴を約２０分で投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6492AC574EDCE4C8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マックグラスの電池切れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CF99335B9F6033A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬の剤の投与 セフカペンアレルギー セフトリアキソンの投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H705772533ED7957A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の当直帯で、救急搬送された患者の疼痛コントロールのため麻薬の増量の処方を行いたいので、拘束の薬剤師を呼ぶ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82A4D31FFECAF6BC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣発作、意識障害で救急搬送された患者。血圧高値であったため点滴室で本体ルートとは別でルート確保しニカルジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88D33A24F73BB694
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／3 6：40頃感染性のゴミ箱を開けると、血ガスの針が捨てられているのを発見し、黒のペール缶に捨てなおした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA911F68C099AD132
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リカバリーに在中の患者の点滴が空になっているのを発見したため、リカバリーに表示してある名前を確認しにいったとこ...
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