事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2F457C0A50E4E4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化器内科通院中の患者。膵癌と診断され、外来で化学療法継続されている。○／２７に集学センターで化学療法を受けら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C0A83DEFFF2EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実際には３本中２本目のキイトルーダを１００ｍｌ／ｈで点滴中であった。しかし、まだ１本目の点滴中と思い込んでいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202934283A92018A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下の胃カメラの点滴の末梢持続点滴と、末梢ルートからのワンショットの指示を内視鏡下局注で出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331D7DA86E592075
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は外来でフェインジェクト静注の投与を依頼された。患者のもとにフェインジェクト静注＋生理食塩液を混注したも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6A8FDE862926C0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00注射投与が5人待っていた。1Cブロックから注射をお願いしますと名前が書かれたメモが届き、予約患者一覧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46008A7F904595E1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯冠分割の際、コントラのバーが破折。「初期研修医」
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E34BD6E6BD59B35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、外来化学療法2クール目の予定であった。自宅での検温、診察前の検温で、体温は37.2℃であった。感冒症状も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5444603D8468A102
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕から穿刺している持続血糖測定器の針が抜けかかっていることを糖尿病療養指導士が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7168823D56AAB779
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者らは診察後にそれぞれ、処置室に案内され、呼び込みを待っている状態であった。患者Aは骨粗鬆症の注射の初回、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80F25E3EDD693840
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中国国籍で日本語での意思疎通は不可。日本語が話せる長女を介して意思疎通可能。２０２０／７診断の成人スチル病に対...
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