事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028F95AA3AECD3A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6B5B5785691859
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休薬日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0850C31C023F86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aにアクテムラ注のオーダーがあり薬局にミキシングの依頼があった。投与量がこれまで400mg（約8mg／kg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6E29D46B6F793F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬品瓶とスプレー交換を一緒に行った。薬品瓶には2倍ボスミン、スプレーには5倍ボスミンを使用している。 交換の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26507D43F75EBFEF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2009年発症の重症筋無力症の患者さん。い2017年入院以降は外来でフォローされていた。今まで不眠の訴えがなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H360918B8285F99A1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からの口頭指示で「リドカイン５ｍｌと生食１０ｍｌをのばして３本用意するように」と受けた。カルテ指示の記載は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H488D3B0CAEB595AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムルビシンの投与量を体表面積換算6割量で投与と説明も7割のオーダーで確定してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498EA67901768607
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い入力
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD613281EC1B30A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイアモックス、アスパラＫの処方を他人の名前で処方、再診予約を取った。家族が間違いに気づき、眼科外来に戻ってこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F150A4B137021EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来診察予定変更時に注射オーダーの修正を忘れたため、受診日に注射ができなかった。
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