事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191A2F15F98E076A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発熱、SPO2低下あり搬送されてきた患者。酸素化不良のため酸素経鼻１L開始していた。放射線科より胸部CTに呼ば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8F4844C64E8641
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温時、センサーが鳴り一時停止ボタンがないセンサ＾-であったため、とっさにスイッチを切ってしまい、スイッチを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B26C5103E41A87
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その日膵頭部腫瘍切除術（PD）を朝から実施していた。私は遅出勤務であり、器械出しとして１８時半頃日勤者と交代し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A29978A96614E64
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
環境整備のため訪室するとセンサーがOFFになっているのを発見したため、ONにした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F7814C3FCBA974
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃瘻より栄養注入している患者。赤外線センサー使用していたが、他Nsより赤外線センサーのスイッチを切っておくよと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496D30EE87EAC329
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後せん妄があり、Nsコールが押せず、サイドセンサー使用中の患者。個室で夫が夜間付き添い中。朝食後の下膳後、セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A31A461DDD9E945
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院中。アルガトロバンを輸液ポンプを使用し10ml／hでｙ投与していた。MRIに呼ばれたため、受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A01038F96CD3F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トイレ介助時にセンサーが切れていた。いつから切れていたのか不明。部屋持ち看護師もわからない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H969674E089717D24
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーのスイッチがOFFになっていた。Dr処置時にセンサーのスイッチを切った後にスイッチを入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB19E88C48A519D8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中止時、酸素流量をOFFにする際に流量計ごと除去した。その際に、流量計が患者の頭元に落下した。患者には...
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