事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A98AB783DC2965
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088B53FF483D1E2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン(5)1.5T/日を調剤すべきところにチラーヂンのPTPを調剤してしまった 半錠予製はプレドニゾ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1C9B9CAAF60461
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者(1)が血液製剤のアコアランの1800mg1Vの処方を間違えて600mg1Vを払い出した。その場で、監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11037456965F0079
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/10緊急入院された患者。入院時夕食後薬としてリクシアナ30mg1錠分1夕食後が3日分処方された。当事者(2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D9911AD4CC09D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤投与の側管用ルートを準備した際、ルート内に薬液を満たさず本体ルートへ接続していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2052AAA0C7F5ED86
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科手術では、点眼麻酔(ベノキシール・4%キシロカイン)を使用し、テノン麻酔では2%キシロカインを使用している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B2E1B7990B5195
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチンのコメントに「合計500mlになるよう調整」と記載があったため、ドリップアイの補正が不要であると勘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H263FE15B03C95352
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/15(金)に1/16(土)施行予定分のレジメン確認の際、ブスルフェクスの投与患者分を採取量の計算ファイルか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C98FCB283C6BB7C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前センノシドを内服中。排便なく便秘時の指示アローゼン顆粒をリーダー看護師とダブルチェックし内服させた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DD7C648337AAEE9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27 9:20頃 A圧の生理食塩水バックを作成時、2.5針付きシリンジのキャップを外した際に右手薬指に針を...