事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D9911AD4CC09D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与の側管用ルートを準備した際、ルート内に薬液を満たさず本体ルートへ接続していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20297249D22A646F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／11の外反母趾矯正術の器械出しをしていた。使用器械は、当院整形器械と業者器械を使用した。閉創時、カウント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2052AAA0C7F5ED86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科手術では、点眼麻酔（ベノキシール・4％キシロカイン）を使用し、テノン麻酔では2％キシロカインを使用している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B26C5103E41A87
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その日膵頭部腫瘍切除術（PD）を朝から実施していた。私は遅出勤務であり、器械出しとして１８時半頃日勤者と交代し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7114539A9EDC82E4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤骨折（前方）の器械だし看護師を担当していた。術中、スライディングリダクションクランプを使用していた。写真に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779B05772689F9F9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／23 15：30頃、大腿の骨折間欠的手術の際、手術で使う機材などが用意されている清潔野に、手袋を不潔のまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9778F9FE24CE3D49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝子体手術の患者係を担当した。 入室時血圧が200／140であり、再検しても190／130台であった。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AC04D2356C7B9D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020年11月20日発生。 心室中隔欠損症、肺動脈弁狭窄症に対しVSD閉鎖術、TOF修復術を実施。 患者入室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0B0A0333133EEFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術の器械出しであった。術前・術中・術後のカウント時にリュウエルのネジがあるのは確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE1E46D572474B04
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両側大伏在静脈瘤高周波焼灼術の外回り看護師（当事者１）をしていた。外回り看護師（当事者１）は、医師の指示でシリ...
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