事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A98AB783DC2965
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11037456965F0079
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１０緊急入院された患者。入院時夕食後薬としてリクシアナ３０ｍｇ１錠分１夕食後が３日分処方された。当事者（２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8F4844C64E8641
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温時、センサーが鳴り一時停止ボタンがないセンサ＾-であったため、とっさにスイッチを切ってしまい、スイッチを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B2E1B7990B5195
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチンのコメントに「合計500mlになるよう調整」と記載があったため、ドリップアイの補正が不要であると勘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238B8CC19FFC58F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全憎悪にて入院中の患者。足踏みセンサーにて対応していたが、検温に行った際に足踏みセンサーが裏表逆に敷いてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C98FCB283C6BB7C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝る前センノシドを内服中。排便なく便秘時の指示アローゼン顆粒をリーダー看護師とダブルチェックし内服させた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B5B8516551A70A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硫酸ストレプトマイシン注１ｇ＋注射用水20ml筋肉注射のオーダーあり。看護師は20mlを筋注する事に疑問を持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A29978A96614E64
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
環境整備のため訪室するとセンサーがOFFになっているのを発見したため、ONにした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F5E3F3F09AC0608
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。ME機器の点検で部屋に行くと、センサーが一時停止中になっていた。電源を入れ直し、作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4856A048F14AE137
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足踏みセンサーが昼食後に使用したまま、車椅子の後ろに敷いてあった。ベッド横には置かれておらず。
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