事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0734670292037577
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファストの投与スピードの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE2E593DFF07568
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TACE出棟後に、医療安全推進部より連絡がありフルマリンを持参していることが発覚した。TACEでは、レボフロキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65041C8CF1915F1E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医よりヘパリンナトリウム５０００単位が処方された。ミキシングしている途中で他看護師よりオーダー間違いではな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H733C79EC79EDDEBD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マロリーワイスの出血に対する止血後の患者のせん妄に対してプレセデックス投与開始された。不穏時の指示でプレセデッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D4AC41EA3EC1A85
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVCの側管から、iv時に三活を操作し、その後、イントラリポスをつないだ。三活の向きを戻さずに退室し、その後閉...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94F1EEDB9BCF80E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝10時にフォルテオ施行。詰所に持ち帰り、冷蔵庫に保管せず本人処方分の注射針のBOXに入れてしまっていた。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4E6EA4FA091C9DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP後採血により飲水可能となり夕食後の内服薬を内服させようとした。20時を過ぎており夕食後と眠前（他患者）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD204001DCBAB7548
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院、明日手術の患者に対して持参薬確認を行った。術前中止薬が中止できていないことが発覚。医師に連絡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD622A9A3EDB80415
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aはリツキシマブ500mg＋生食500mlを25ml／hで開始する際に、医師指示と薬剤の５Rを照合し名乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8FAB805692CD7BD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来ケモの混注依頼が来た際、患者Aではなく、患者Bの混注を行ってしまいった。払い出し後、ケモ室の看護師が間違い...
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