事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BCBFDAA2CEC8C19
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
2021年3月4日10時30分頃橈骨遠位端骨折に対してプレート固定術の直接介助についていた。スクリューをドライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22BAC27FA77020BE
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TAVI手術の外回りをしていた。手術終了し、患者についた消毒液を清拭していた。頸部のラインを確認していた際、C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29739AF12C95E6DD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/21半月板切除術で関節鏡を使用中、Drよりモニタ上の画像の位置と画質の悪さを指摘される。 手術後、確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5236F931C89EB593
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
血液型不適合生体腎移植手術(レシピエントO型+、ドナーA型+)。術前に血漿交換を行い、輸血部より電子カルテにR...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68B20B552CEE79F3
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
静脈ライン確保時にプライミング未実施(エア抜きが全くされていない)のルートを滴下しかけた。介助の看護師(当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74B058015177A7C3
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
顕微鏡手術画像録画終了時、メディア管理ボタンを押してファイナライズする際、ファイナライズ出来ず、自動で電源OF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EB561DE923308B3
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
外来でDrより本人にい聞いたところ、アレルギーなしとのことでOPになった。手術前、イソジンで消毒していると患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BF741BB5729EE98
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者は、形成の皮膚皮下腫瘍摘出術の外回りに交代で入った。 術後ベッド移動前SpO295%であったため、麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF45392136537F193
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
2/15の左手関節切開排膿の器械だしをしていた。主治医が局麻をしていたが、自分はコードの取り付けを行っていた。...