事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038985B69A06918C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E13433265C101
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F44D54B7659F7BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腋窩の瘢痕拘縮に対して拘縮解除と腹直筋皮弁術の器械出しを担当していた。休憩交代中に閉創前カウントが行われ微小血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A3658C24128556
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院採用輸液ポンプはテルモ製。採用シリンジはJMS製。シリンジポンプの設定をJMS仕様に変更していた。病棟で「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19902C150E4B70CB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺、心筋保護を使用する手術で、心筋保護の操作を担当していた。 当院では血液併用型心筋保護液を使用するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22250748FEED6121
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の冠動脈バイパス術の器械出し看護師（当事者）をしていた。術前の器械展開時、スターナムソー（胸骨切開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A62844032758D64
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４日前に新規導入した薬用保冷庫に初期不良が発生し、冷所保管されていたプロポフォールが使用不能となった。歯科麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H530D21BC1364B0F0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はCOVID‐19の濃厚接触者であるためナーシングに入院中であった。看護師はフル装備で対応する必要があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A7298023570DE14
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎外側ドレーンを挿入しメラサキューム設定20秒陰圧20秒陰圧解除で管理していた患者。 ドレーンからの排液がほ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H614A9E56BDBD2397
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医Bにより熱傷手術によるデブリ・分層植皮をしていた。他に医者B・Cがおりそれぞれ背部・下腿の操作をしていた...
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