事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
123件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FFDD197D0ED5ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1／5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029DAD284A2CA931
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TKA OPの器械出しを引き継ぎ、OP終了後、針・器械カウントし、針の数をカウントしながら、針とメス刃を針ボッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0414AE3FF30E1D9E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹手術前に審査腹腔鏡を行おうとカメラをセッティングした際、画面隅に影を確認。カメラレンズの破損が発覚した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H052047812BD0912C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の前の手術でヘスを誤って二つ出した。外回りの先輩看護師から、次の人のところに移しておいてと言われ、手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097D36F03D82AC91
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMIにて救急搬送された患者。オンポンプCABG（LITA＃7、Ao‐SVG＃14、‐＃４PD）施行後。IAB...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC462F47012F904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
水晶体再建術の器械出しで器械台に物品を展開してている際に、池田氏前のう鑷子のラベルが貼られているが実際に滅菌さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D261580C9E3430C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コイル術終了後、患者をベッドに移動するため管球を動かした。近くに点滴スタンドがあったため、看護師に移動するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
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