事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E924A357F1656
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、出棟時ベノキシール点眼忘れ。8:30より、術前点眼があったため、別の看護師に点眼を依頼していた。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BE0826A0CDAF58
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/16昼頃、受け持ち患者の血糖値がスライディングスケールに引っかかっており、4単位実施予定であった。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02004F05123C3C1B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前のラウンド時にCVポート刺入部を確認した際、浸出液で寝衣まで汚染しているのを発見する。 留置針は根本まで刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025F58DAD26B4C19
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046C3ABCAD3C566F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月12日外科より1.5g処方1月15日内科より6g処方計7.5g内服予定であったが、看護師の判断で6gのみ配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E828577014421E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から排液指示量超えた場合ソリタT4号200mlを6時間で投与する指示がだされていた。 日勤で排液量分の補液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0762D5173EB12B9B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬時、受け持ち患者の食後薬のボックスを全て配薬車の上に乗せて配薬。9時45分から透析があるため9時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CB79575F3816A0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者に使用したフラッシュ用生食を、B患者の点滴ルートに繋いだか少量フラッシュした時点で、A患者で使用した生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092F37F374531F1D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬と同系統の抗生剤を出してしまった。更に症状が改善したとの報告があり、同じ処方を追加した。後日...