事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2330526BF5212FA8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/10の8:30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F79AE849AE25726
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下咽頭腫瘍手術の外回りを担当していた。手術申込みには病棟よりポータブル内視鏡と、外来からアルゴンメスを持参する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F5E3F3F09AC0608
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。ME機器の点検で部屋に行くと、センサーが一時停止中になっていた。電源を入れ直し、作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49688C7256E53A7D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。術中、使用済みの器械はバスケットに片付けて、器械出しを行っていた。手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B758695BC36097F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/13(木)の外科OPで使用する借用器械「ストルツ4K3D30°カメラ/ライトケーブル」と泌尿器OPで使用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83593D40E6B4E4FE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でケモ(膵アブラキサン+ゲムシタビン)予定の患者。 11時30分ごろになっても混注有無の連絡が来なかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A9B92FEF0BF83EC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心原性脳塞栓症のリハビリ目的にて入院した患者。摂食障害のため胃瘻造設し、半固形注入食を加圧バッグ(薬剤科より借...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4992123003190F3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下でPLIF予定の患者。セルセーバーの申し込みがあり、術前にMEが準備・セッティングを行った。手術開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA672ECB45F483A0F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は患者の持参薬を鑑別した。その際、アスピリン原末1日0.1g1日1回のところを1日0.7gで鑑別していた...