事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0116294235951D37
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
せん妄状態であり定期でレスリン内服していたが、傾眠傾向強く、2/5よりレスリンが頓用での内服に変更となった。眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265D557EBD9BE22E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬の内服を看護師が確認し昼食を摂取した。昼食後、患者からナースコールあり。夕方の内服分を床頭台に出していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3105D255E644C691
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方忘れ ニードル
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD613281EC1B30A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイアモックス、アスパラＫの処方を他人の名前で処方、再診予約を取った。家族が間違いに気づき、眼科外来に戻ってこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A474FE843E6EE6A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シュアポスト錠0.5mg 1錠分1朝食直前】に対してシュアポスト錠0.25mgで調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63BE787D551758C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月25日の朝に患者がシュアポストを内服しようとしたところ普段の薬の殻の色とは異なるため、内服前に別の看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6874A52D982C325D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
XELOX+BVを再開投与3回目の投与であった。オキサリプラチンの投与開始1時間30分ほど経過し、経過観察目的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B8E04E3A5D34762
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院していた患者。3／11他病棟より転棟。認知症あり病棟内を徘徊したり、治療拒否、暴力行為がみられていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EBAD62F6382A8A4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／25、当日に退院処方がオーダーされた中に「メソトレキセート（以後、MTX）2．5mg 2．5錠 粉砕 1日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B096AD05F00EEF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロピオン酸ベクロメタゾン散を4mg分4、カプセルを2mg分2で内服していた。2月26日でオーダーされている分が...
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