事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017D69A0E0B65042
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２２（月）16時１５分ごろ、本日払い出しの臨時処方のナウゼリンＯＤ錠のところナゼアＯＤ錠を払い出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092F37F374531F1D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬と同系統の抗生剤を出してしまった。更に症状が改善したとの報告があり、同じ処方を追加した。後日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107A7CD92D47042D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は患者が自己管理中 持参薬が4日分であったが、処方が切れる前に医師に処方を依頼せず、2日間下剤内服ができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13CEF97491909750
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病で脊柱管狭窄症OPE前の血糖コントロール目的で入院。入院中、低血糖繰り返しており、5／16朝のBS7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A583A89196E6B06
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
キューサーの先端にかけがあることを洗浄室のスタッフより指摘ある。使用前よりかけがあり、術前後で変化がないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BEA70ECF2BE9CCE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の前立腺の手術を器械出し看護師として担当していた。手術終了後に器械カウントを実施した。ラパロ用の持針器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DD6A0F02F620BD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食の最中に、患者が食事を少量のみで終了すると訴えあり。食後薬を内服させようとした際、となりのカップにあった食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331D7DA86E592075
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は外来でフェインジェクト静注の投与を依頼された。患者のもとにフェインジェクト静注＋生理食塩液を混注したも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C74ECA54D87590E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より「前日の朝から内服していない」と申告あり
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053A054478E6674
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールの混合水剤で、分２だが分３の目盛で作成されていたのを気ずかず監査し払い出して...
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