事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB469742D338C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOC+PER+HERのレジメンでハーセプチン初回投与であった。ドリップアイで170mL/hで開始予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBFFBB2696F2DED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク初回導入のため指導前にカルテチェックを行ったところデノタス処方がないこと発覚した。主治医へ確認し、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DBDE5677C10F474
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月10日に全身麻酔で扁摘手術予定の患者。3月4日の麻酔科受診の際に、手術前後1ケ月は休薬必要な薬であったピル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145881777131D4A7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科受診票に医師の手書きにてサンドールP点眼で散瞳する指示が記載される。 看護師2名で確認したが、禁忌薬登録の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D99BCF290724ED
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
本日初回の化学療法であり、左上肢保温し、スーパーキャス22Gでルート確保し4本のうちの1本目を開始する。初回で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7A41F6E5385B40
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
通院治療室(外来化学療法室)にてレミケードの点滴投与を行い、その後生理食塩液を150ml毎時の速度での投与指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9D3D8702DE3551
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板減少性紫斑病の患者、リツキシマブ投与2回目。初回時に咽頭違和感のインフュージョンリアクションあり。2回目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CDD63CD34F82D27
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
<血管外漏出>エルプラット終了後、生理食塩水へ変更時、逆血確認するもなし。痛み・発赤なく、落下良好。刺入部周囲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H225E951F5DA390AE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク初回導入のため指導前にカルテチェックを行ったところデノタス処方がないこと発覚した。主治医へ確認し、処...