事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1165313A2C39CB95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PS膜アレルギーの患者にPS膜ダイアライザーを選択したが、臨床工学師が事前のダイアライザー配布の際に気がつき報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E23B1A85E4F1DFE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者さんが転院予定であり、今後の当院での透析が不要となるため、今後の施行指示を削除した。 その際に、施行予定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C7795D7DACD57D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63AF346C9B0D9ABD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PBSCH用回路のプライミング完了後に、血液充填のシーケンスに入ったが、RBCバッグの実質容量以上に血液を回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CBE09D053397212
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病性腎症のため、維持透析を行っている患者。急性胆嚢炎に対する加療目的で入院している。治療の一環としてヘパリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F23A79222902CEB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時、透析機の除水終了アラームがなったため、透析終了前のチェックを器械の表示する項目に沿って確認入力を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53BA83FFDCE80AB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸検査時使用予定であったペチジン塩酸塩の注射薬剤を、出棟時持参されなかった。病棟に確認するが、薬剤・伝票が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBD701BF64B9D0DA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PBSCHのプライミング時に、ACD液の気泡センサが何度もひっかかり、チューブを何度セットし直しても改善せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC83EA413C8F79F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／16（金）15時頃、病棟担当薬剤師Aは外来血液透析患者Bが4／19（月）より入院にてFOLFOX＋Bmab...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4C3526396DC56E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャントPTA目的で入院。翌日の透析のため他院からの診療情報提供書を元にDW70．8kgを入力する必要性あり。...
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