事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H543959016B61FFAC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肩関節鏡の手術の際、アルスロマチック内にボスミン注1mg 0.1%1mLを1/4Aの混注の指示あり。他Nsとダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB722B831D96264D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与ラインの選択:配合変化配慮
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1C7D896E3AB6050
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/14昼より内服再開指示あり。午前9時頃配薬カートへダブルチェック施行し配薬する。配薬カートに付けた後昼分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D6A685F0E4F7CD4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
直腸の内視鏡手術中に3D内視鏡から腸管のICG血流チェック目的のIRスコープに変更しようとしたが、IRスコープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505C304A81A0157
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期内服処方の切り替えタイミングでの事例です。 内服取り出し練習をしている患者。 酸化マグネシウム錠と他に6種...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7D3B161435A741
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルBの患者。空袋確認したところ、1つ足りなかったため、処方薬確認すると3日間ネキシウムを内服為ていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A8AFBB83774BF35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎に対し、ステロイド療法施行中の患者。患者の内服管理はLevel3であり、看護師で管理している。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FAA9FCB2C536E1F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20眼科対診あり。退院間近であり、点眼薬の残数について眼科から病棟に問い合わせあり。点眼薬の存在を知らず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2546F4551CB403B9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベル3の患者。3/10深夜帯看護師がバファリン配合錠が1錠多く残っていることを発見し、3/9朝食後にバフ...