事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0DD0889044D13BB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にテネリア20mg錠とランソプラゾール15mgOD錠を内服している患者。 夜勤帯に朝食の内服を確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H502FF124C1699572
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時ごろ患者が入所していた施設職員に内服薬を持ってきたために病棟薬剤師に検薬をお願いした。その後、薬剤師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D731F456AD36E3E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月20日21時20分頃、受け持ち看護師Aから当該患者の点滴(アセリオ)が追加になったため、取り揃えを依頼され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA33BB71263DBC2A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダーの指示で、他の看護師が担当していた手術の最終カウントをおこなった。看護補助員も同じタイミングで最終カウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8099C8F003D711F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/11よりアミティーザカプセル24マイクロgを内服している。 5/14の薬セット時には処方箋がなく、アミティ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC01662825A78655C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科が主科だが、コロナウイルス重症感染症チームで診療している患者。入院から9日間デキサート6.6ミリグラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABAA2E614295F8A6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管から注入するため、水に溶かした内服薬を紙コップに入れて置いていた。トレー内に名前が記載された配薬ケースとと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H466AD2B79437D946
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術で使用する麻酔薬を薬局から手術室へ運ぶ途中、手が滑りディプリバン1つが床に落下した。 手術室内で箱を開けて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H220AF2D8DF15EE27
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素量不足を考慮した上で予備用の酸素ボンベ1台を用意し循環器内科研修医1名、歯科口腔外科医師2名とともに出棟し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AC2C668144923DC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプアラーム音があり訪室すると、CVより9時‐生食250ml+FOY500mg5V 21/Hで施行中の輸...