事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF379C37BCB7056D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素チューブがチューブ間の接続が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1804EF26A5E065F2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後の患者が疼痛を訴えた。生食とソセゴン注射液15mgを投与する指示があり他看護師と確認し混注して投与した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9778F9FE24CE3D49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術の患者係を担当した。 入室時血圧が200/140であり、再検しても190/130台であった。そのため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE15C8F3FD8D9965
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。花粉症のため眠前にビラノア錠20mg1錠を内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38E7CCDB8F5F3FB3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
前勤務帯の看護師が処置台に準備していた抗生剤点滴業務を引き継いだが、開通確認を怠り未開通のまま投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4320C230DBEA9D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベクルリー点滴静注用100mgを蒸留水19mLで溶解し、生理食塩水230mLに混和の指示。病棟で調剤する際、生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8238E1E625D1D45B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6530459496C3E799
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/6口腔白板症の手術のため入院し1/7手術の予定。入院前に患者へアレルギーを確認したところ「アモキシシリン」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADB02F437B5CF59F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:50検温時、シリンジポンプ近くで水滴が落ちるのに気づき、周囲をみると、塩酸モルヒネのチューブの先端が、シリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC6183CCE170C98E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁食中のため点滴キープで投与していた。2時更新した後3時ごろ記録を記載しようとカルテを開いたところ前日18時ご...