事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0D4B591CED136CA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集で患者に午前の点滴がある事を把握した。午前のバイタルサイン測定時にミキシング台からパソコンの棚に点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2C28C813FC489E9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/26朝のレボフロキサシンが0.5錠から1錠に変更になったため3/25付けの定時処方の中止オーダーがでた。看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3686A24254BA4B63
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入室した患者の注射ワークシートが、ICU入室中の他患者の注射板に挟まっているのを発見。他患者の注射薬を準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2221EFD49F2CF644
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月6日に勤務内で昼食後薬と夕食後薬のロラゼパムを1錠ずつ与薬した。次の勤務者より3月7日の昼食後薬のロラゼパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90B0AE45BA099F1F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロボット支援下子宮全摘術の患者が蕎麦アレルギーであるため、ラテックス製品を除去しラテックス禁止で手術を対応する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185E9CBDF3AEF4BE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 遅延
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5ADB3170E89728
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビットでアレルギー登録のある患者に、レボフロキサシンが処方され朝内服してしまった。 当日の午後、患者へ内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43FCD053037523DA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェルム(鉄剤)の処方忘れ 術後1日目の患者、Hb10.0鉄剤処方、貧血食対象 準夜帯のラウンド記録中にフェル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6A3BD5DAD235771
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5A71D4BF995ED45
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
4/21 3時検査科より輸血の認証の件で連絡があり。受け持ち看護師Aは休憩中であり、当事者で輸血の認証画面を確...