事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3570DFDB04AC8DDE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産後出血が多い患者で、点滴留置の指示あり施行することとなった。取り揃えは他のスタッフに依頼し、混注を自分が行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ACD4FA1FCA2CB2A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術当日の患者へソルアセトＦ５００ｍｌ・アトニン−Ｏ注５単位１ｍｌを１５時５２分から１２５ｍｌ／ｈの投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAB12F6BCA3E78E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時20分、内視鏡室から患者入室の連絡あり入室させた。病棟に戻り、プロナーゼＭＳ（0．5ｇ／包）、炭酸水素ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C680DE09F08485
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠３６週１日の妊婦。前期破水しておりアトニン５単位で分娩誘発をしていた。２本目の点滴を追加しなければいけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6C0F62490317FA7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
陣痛発来し入院中で分娩中の患者に促進としてオキシトシンの開始指示が出ていたが、投与していなかった。医師が訪室時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4BE6738DE490D17
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月２６日調剤の寝る前１包化の薬を５月２７日に患者に配薬して内服する際に患者が１包化の中に錠剤のかけらがあるの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF38A0FD0C40DA19D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後、エスラックス（毒薬）の残液1ｍｌの確認を怠りシリンジごと破棄していた。翌日管理者が気がつき、ゴミか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE857F883FEE2E6A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群のため入院の方。 持続点滴オーダーにソルデム3A 1000ｍｌ 1袋、ヘパリンNa 10ml・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E49579A828E0AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後１日目の褥婦。持続点滴でハルトマンとアトニン１Ａ入りのソルデム３Ａを投与中であり、更にＩＶＰＣＡポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H614A9E56BDBD2397
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医Bにより熱傷手術によるデブリ・分層植皮をしていた。他に医者B・Cがおりそれぞれ背部・下腿の操作をしていた...
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