事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3570DFDB04AC8DDE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産後出血が多い患者で、点滴留置の指示あり施行することとなった。取り揃えは他のスタッフに依頼し、混注を自分が行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7311B627F08529BA
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
卵巣捻転の38歳女性。 卵巣腫大を以前から指摘され、Opも勧められていたが2回キャンセルしている。 5／1未明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBDE5677C10F474
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月10日に全身麻酔で扁摘手術予定の患者。3月4日の麻酔科受診の際に、手術前後1ケ月は休薬必要な薬であったピル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ACD4FA1FCA2CB2A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術当日の患者へソルアセトＦ５００ｍｌ・アトニン−Ｏ注５単位１ｍｌを１５時５２分から１２５ｍｌ／ｈの投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAB12F6BCA3E78E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時20分、内視鏡室から患者入室の連絡あり入室させた。病棟に戻り、プロナーゼＭＳ（0．5ｇ／包）、炭酸水素ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C680DE09F08485
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠３６週１日の妊婦。前期破水しておりアトニン５単位で分娩誘発をしていた。２本目の点滴を追加しなければいけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6C0F62490317FA7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
陣痛発来し入院中で分娩中の患者に促進としてオキシトシンの開始指示が出ていたが、投与していなかった。医師が訪室時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H874EA3D8095A8F58
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/2に胚移植決定し、黄体ホルモンの薬剤が処方された患者様。 医師のオーダー、患者様にお渡しするスケジュール表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4BE6738DE490D17
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月２６日調剤の寝る前１包化の薬を５月２７日に患者に配薬して内服する際に患者が１包化の中に錠剤のかけらがあるの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF38A0FD0C40DA19D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後、エスラックス（毒薬）の残液1ｍｌの確認を怠りシリンジごと破棄していた。翌日管理者が気がつき、ゴミか...
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