事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3895CB2D3C8DCFC4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セット清潔野の中に不潔操作されたと思われるものが入っていた 分娩セット使用時に、事前に準備された分娩セット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B2E1B7990B5195
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチンのコメントに「合計500mlになるよう調整」と記載があったため、ドリップアイの補正が不要であると勘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB827A3605584FC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／２８朝分内服薬のうち１種類が未投与であった。内服投与忘れ発見時に医師に報告を行い、経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2260A69486FFEA30
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP開始時に医師へイメージ装置の必要を確認し、必要なことがわかった。手術入力時には準備オーダーはなかった。 O...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9BFC1504C76FC25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が６時に投与するべき抗生剤を行き忘れていることを日勤者が発見し、主治医に報告の上、８時４５分から投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF506783141396DF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開において投与すべき子宮収縮薬を複数用意して臨んでいた。胎盤娩出後に外科医よりアトニン投与を依頼され、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0A09DB93795939C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MVR術後。腎不全の既往ありHDを施行している患者。本日も2時間HD施行。 夜勤者より、投与中の点滴速度が異な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053A054478E6674
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールの混合水剤で、分２だが分３の目盛で作成されていたのを気ずかず監査し払い出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FC11A9E9356F459
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月17日予定退院の患者であった。診察後退院され、その後に電話があり、「退院処方の薬をもらっていない。痛くてタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A1C5DA7B7D8EF07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールシロップが朝夕（分2）7日分で処方されている。朝の配薬時に看護師2名で内服薬...
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