事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBA34156A1C99F1C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓術後の患者。内服開始時は看護師管理していたが、リハビリが進みADLも上がってきたため22日から内服を自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22420E254EB70ACC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
摂食障害で入院している患者。 朝、リスペリドン半量をダブルチェックで行う。その際に、寝前1包内服しなければいけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0AD94DC59F23BFC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
虫垂炎術後の患児。 5/20 1:05疼痛あり指示に従い本体側管よりアセリオを点滴静注。この際にルートのトラブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62808821DEDC791A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の担当看護師が6時半頃より気分不良になり休憩をしてもらっていた。気分不良が改善せず、朝の内服を変わりに配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A89CB29C18B9B8C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミニトラック挿入の準備をおこない、医師に局所麻酔剤の1%キシロカインシリンジを清潔操作で渡す。その際に医師には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4BAD1165EAC0494
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨遠位骨肉腫で化学療法後の患者。好中球減少症のため抗生剤を1日3回投与しており、日勤担当看護師が9時40...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA419E9FB2093409
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
【点滴ルートのクレンメを閉めたまま側管から静脈注射を実施した事象】 腹痛訴えあったためブチルスコポラミン臭化物...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13214D35AB0A84E9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬は看護師管理であり、昼の点眼薬を看護師2名でダブルチェックする。その際、点眼薬を2種類投与すると思い込ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6EFEF51E1BE9A11
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中に10−0ナイロンを紛失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93684EC6B964B007
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右膝の創部感染により入院し右膝デブリードマン術施行後。持続点滴としてソルアセトF500ml投与中であった。腕の...