事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H543959016B61FFAC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肩関節鏡の手術の際、アルスロマチック内にボスミン注1mg 0.1%1mLを1/4Aの混注の指示あり。他Nsとダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0DD0889044D13BB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にテネリア20mg錠とランソプラゾール15mgOD錠を内服している患者。 夜勤帯に朝食の内服を確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A4233C5090766
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7405DF3D7DEEBC0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与 APPTによりヘパリン調整の指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4C88E8135A6768
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分インスリン投与の印刷された紙がナースコールのテーブルの上に置かれていた。 血糖値は別看護師が計測し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0D4B591CED136CA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集で患者に午前の点滴がある事を把握した。午前のバイタルサイン測定時にミキシング台からパソコンの棚に点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H502FF124C1699572
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時ごろ患者が入所していた施設職員に内服薬を持ってきたために病棟薬剤師に検薬をお願いした。その後、薬剤師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2878E0B8C92FB40
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
APLにて外来化学療法中の患者。本日病棟での化学療法(トリセノックス)施行。トリセノックス終了後、流しの生理食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB722B831D96264D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与ラインの選択:配合変化配慮
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF379C37BCB7056D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素チューブがチューブ間の接続が外れていた。