事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038985B69A06918C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2260A69486FFEA30
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OP開始時に医師へイメージ装置の必要を確認し、必要なことがわかった。手術入力時には準備オーダーはなかった。 O...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8C11DAD4EEB6B1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021年1月19日15時リハビリ室にて心臓リハビリテーションを同時に7階病棟のA患者、6階病棟のB患者の2人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49688C7256E53A7D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。術中、使用済みの器械はバスケットに片付けて、器械出しを行っていた。手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61A1BC9668CB3630
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TULの手術を行う際、Hoレーザーを使用する。Hoレーザーを使用するためクアンタリソレーザーを用いる。 クアン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63AF346C9B0D9ABD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PBSCH用回路のプライミング完了後に、血液充填のシーケンスに入ったが、RBCバッグの実質容量以上に血液を回路...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CED490ADB6E954A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりMEにフットポンプアラームの件で問い合わせあり 病室を訪問するとスリーブから空気漏れあり
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H922729595D0AE951
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第2アンギオ室で患者の治療準備中、第1アンギオ室で大声がした。見に行くと、頭側で患者を守るアンギオスタッフが目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB33A5BB68D4A8631
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時、麻酔器のベンチレーターが作動しないと問い合わせあり テスト肺をつなぎ確認するも麻酔器は正常i-...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBF6724A7A53D155
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メラサキュームの設定