事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19902C150E4B70CB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺、心筋保護を使用する手術で、心筋保護の操作を担当していた。 当院では血液併用型心筋保護液を使用するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E23B1A85E4F1DFE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者さんが転院予定であり、今後の当院での透析が不要となるため、今後の施行指示を削除した。 その際に、施行予定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2260A69486FFEA30
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP開始時に医師へイメージ装置の必要を確認し、必要なことがわかった。手術入力時には準備オーダーはなかった。 O...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F79AE849AE25726
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下咽頭腫瘍手術の外回りを担当していた。手術申込みには病棟よりポータブル内視鏡と、外来からアルゴンメスを持参する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B64B612F65431BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス いつの事象ですか？5/15？ カルテで検証できません
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H568DB086F7CEA17F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第1アンギオ室で消化器内科の血管内治療が終了し、患者が検査台に臥床していた。A看護師は退室のために、患者の左下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63AF346C9B0D9ABD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PBSCH用回路のプライミング完了後に、血液充填のシーケンスに入ったが、RBCバッグの実質容量以上に血液を回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66CF1F212F4C4098
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
神経伝導検査を実施後、機器を片付ける際に刺激電極を落としてしまい、電極周囲にヒビが入った。 刺激電極の使用は可...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D6A685F0E4F7CD4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
直腸の内視鏡手術中に3D内視鏡から腸管のICG血流チェック目的のIRスコープに変更しようとしたが、IRスコープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5897F7BBA4029C5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【ネーザルハイフロー加湿器の電源を入れ忘れた事象】 急性肺炎細菌性疑いで入院中の患児。４／２４ １０時より高流...
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