事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F7003639EBC045
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成外科外回り手術についていた。手術が終わり、器械カウントを行っていた際デッキクレンメが１個ない事に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B58F62D7BEE116E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用している患者の寝衣交換を実施した。 ルートを袖から抜こうとした際、知識や技術のないまま、停止ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8F803E34251E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー装着中。 人工鼻使用していたが加湿器も挿管モードで併用されていたことに気づかず、そのままそ使用継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2260A69486FFEA30
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP開始時に医師へイメージ装置の必要を確認し、必要なことがわかった。手術入力時には準備オーダーはなかった。 O...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2330526BF5212FA8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／10の8：30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2473EDE2388A8269
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右肺癌にて、ロボット支援腹腔鏡下右肺下葉切除術＋リンパ郭清術後１日目の患者。離床のため、端座位にて清拭後、呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBB3B74F5153BE7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者診療中にデンタルユニットを水平位にするボタンを押した後、水平位になることを確認せず、作業台の器具を取るため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDDFB6F3E6D697E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUの個室に入院中の患者に対して人工透析治療を行うため臨床工学技士(A)が準備を開始した。個人用透析装置と個...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3895CB2D3C8DCFC4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セット清潔野の中に不潔操作されたと思われるものが入っていた 分娩セット使用時に、事前に準備された分娩セット...
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