事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E13433265C101
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8F803E34251E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー装着中。 人工鼻使用していたが加湿器も挿管モードで併用されていたことに気づかず、そのままそ使用継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204502031971E477
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2330526BF5212FA8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／10の8：30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H247805DF68682945
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともとオンラインHDFを行っていたが、発熱を契機に個室管理となり治療をオンラインHDFから血液透析（HD）へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D59CFB141C16CEB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セット展開時、清潔ライトハンドルを準備し忘れていたが、そのまま気付かずに手術が始まった。しかし、途中で執刀医か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307BDA7CDD8E49BC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急OP終了後、手術室内の清掃を行っていた。顕微鏡を運ぶため、顕微鏡の首部分の定位置まで動かした。 後方が見え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3895CB2D3C8DCFC4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セット清潔野の中に不潔操作されたと思われるものが入っていた 分娩セット使用時に、事前に準備された分娩セット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45ACE0A15BC85207
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１例目の骨折OPが12：25終了した。15：00頃に医師より、１例目に使用した機器を３例目に使用したい、と言わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49688C7256E53A7D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。術中、使用済みの器械はバスケットに片付けて、器械出しを行っていた。手...
▲
page
top