事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074B5BD811844BCB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２１／０３／２２（月）１０：３０ごろ 放射線治療室で患者さんをセットアップ後、ＣＢＣＴの撮影をしようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC462F47012F904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
水晶体再建術の器械出しで器械台に物品を展開してている際に、池田氏前のう鑷子のラベルが貼られているが実際に滅菌さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1EC6CD2BDC58AB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＯＴＲＯＮＩＫ社製の植え込み型心電計（ＩＣＭ）ＢＩＯＭＯＮＩＴＯＲIIIが植え込まれた患者様で、ＭＲＩ撮像...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1165313A2C39CB95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PS膜アレルギーの患者にPS膜ダイアライザーを選択したが、臨床工学師が事前のダイアライザー配布の際に気がつき報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C50DE57B8DFEC8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４月２２日午前９時５５分、外来にて根尖部の確認のためデンタル撮影を主治医が行なった。フィルムを現像する際、ホル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19902C150E4B70CB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺、心筋保護を使用する手術で、心筋保護の操作を担当していた。 当院では血液併用型心筋保護液を使用するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F7003639EBC045
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成外科外回り手術についていた。手術が終わり、器械カウントを行っていた際デッキクレンメが１個ない事に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C4CCACF5124AFEC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法室における、同じ病棟の患者の心電図モニター取り違え
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