事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D261580C9E3430C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コイル術終了後、患者をベッドに移動するため管球を動かした。近くに点滴スタンドがあったため、看護師に移動するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C4CCACF5124AFEC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法室における、同じ病棟の患者の心電図モニター取り違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA366E54D3B571C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コイル塞栓術後、技師から「管球に何か当たっているよ」と言われた。管球の蛇管に点滴スタンド巻き込まれ宙に浮いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2260A69486FFEA30
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP開始時に医師へイメージ装置の必要を確認し、必要なことがわかった。手術入力時には準備オーダーはなかった。 O...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2330526BF5212FA8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／10の8：30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238B8CC19FFC58F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全憎悪にて入院中の患者。足踏みセンサーにて対応していたが、検温に行った際に足踏みセンサーが裏表逆に敷いてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H247805DF68682945
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともとオンラインHDFを行っていたが、発熱を契機に個室管理となり治療をオンラインHDFから血液透析（HD）へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D59CFB141C16CEB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セット展開時、清潔ライトハンドルを準備し忘れていたが、そのまま気付かずに手術が始まった。しかし、途中で執刀医か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F79AE849AE25726
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下咽頭腫瘍手術の外回りを担当していた。手術申込みには病棟よりポータブル内視鏡と、外来からアルゴンメスを持参する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3895CB2D3C8DCFC4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セット清潔野の中に不潔操作されたと思われるものが入っていた 分娩セット使用時に、事前に準備された分娩セット...
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