事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E13433265C101
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C50DE57B8DFEC8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４月２２日午前９時５５分、外来にて根尖部の確認のためデンタル撮影を主治医が行なった。フィルムを現像する際、ホル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B58F62D7BEE116E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用している患者の寝衣交換を実施した。 ルートを袖から抜こうとした際、知識や技術のないまま、停止ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B26C5103E41A87
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その日膵頭部腫瘍切除術（PD）を朝から実施していた。私は遅出勤務であり、器械出しとして１８時半頃日勤者と交代し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BEA70ECF2BE9CCE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の前立腺の手術を器械出し看護師として担当していた。手術終了後に器械カウントを実施した。ラパロ用の持針器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBB3B74F5153BE7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者診療中にデンタルユニットを水平位にするボタンを押した後、水平位になることを確認せず、作業台の器具を取るため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49688C7256E53A7D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。術中、使用済みの器械はバスケットに片付けて、器械出しを行っていた。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55057F9349150803
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿管結石でステント留置の方。外来にてステント抜去施行。使用した膀胱鏡の一時洗浄を行う際、器械につけていたゴムを...
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