事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097D36F03D82AC91
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AMIにて救急搬送された患者。オンポンプCABG(LITA#7、Ao‐SVG#14、‐#4PD)施行後。IAB...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5236CE083D060D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1165313A2C39CB95
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PS膜アレルギーの患者にPS膜ダイアライザーを選択したが、臨床工学師が事前のダイアライザー配布の際に気がつき報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B58F62D7BEE116E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用している患者の寝衣交換を実施した。 ルートを袖から抜こうとした際、知識や技術のないまま、停止ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF8F803E34251E6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トリロジー装着中。 人工鼻使用していたが加湿器も挿管モードで併用されていたことに気づかず、そのままそ使用継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E23B1A85E4F1DFE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者さんが転院予定であり、今後の当院での透析が不要となるため、今後の施行指示を削除した。 その際に、施行予定の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F79AE849AE25726
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下咽頭腫瘍手術の外回りを担当していた。手術申込みには病棟よりポータブル内視鏡と、外来からアルゴンメスを持参する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FBB3B74F5153BE7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者診療中にデンタルユニットを水平位にするボタンを押した後、水平位になることを確認せず、作業台の器具を取るため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3895CB2D3C8DCFC4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩セット清潔野の中に不潔操作されたと思われるものが入っていた 分娩セット使用時に、事前に準備された分娩セット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H465F763C1F72CEC5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベースのど扉が2重になっているのは知っていたが、外せることを知らなかった。そのため今まで2重扉の間をルビスタ...