事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062584B54646ABC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者をPACUへ迎えに行った際、PACU看護師から手渡された用紙の記載内容とIV−PCA本体の投与内容の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF8D5D6EEED359
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師が、それぞれ別の術野で11−0ナイロンの針糸を使用してリンパ管吻合をしていた。A医師は吻合を終えたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028F95AA3AECD3A6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038985B69A06918C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F7003639EBC045
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は形成外科外回り手術についていた。手術が終わり、器械カウントを行っていた際デッキクレンメが1個ない事に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DC485CAFCAD7DD9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時スタートで持続輸液管理を行っている患者。16時に点滴残量が計算上より少なくなっている事に気づく。ポンプの設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F79AE849AE25726
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下咽頭腫瘍手術の外回りを担当していた。手術申込みには病棟よりポータブル内視鏡と、外来からアルゴンメスを持参する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38055FD7A672F6E0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電源OFF
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B64B612F65431BB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス いつの事象ですか?5/15? カルテで検証できません
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A31A461DDD9E945
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院中。アルガトロバンを輸液ポンプを使用し10ml/hでy投与していた。MRIに呼ばれたため、受け持ち...