事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F7003639EBC045
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成外科外回り手術についていた。手術が終わり、器械カウントを行っていた際デッキクレンメが１個ない事に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CFFFE48F6110540
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／15腹腔鏡下ヘルニア修復術の手術終了後、全面オイフの上に器材が置いてあるにもかかわらず、主治医がオイフをは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H922729595D0AE951
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第2アンギオ室で患者の治療準備中、第1アンギオ室で大声がした。見に行くと、頭側で患者を守るアンギオスタッフが目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACBB6E06B11A7901
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の検査終了後医師よりサイパップのＳｉｇｈ回数変更とレスピアの増量の口頭指示あり。アクシス上指示が出たこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB711EB11D1E2F4B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸炎にて入院中の患者。17時からヘパリン1万単位＋ブドウ糖液500mlを20ml/Hで輸液ポンプ開始し、残量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBD701BF64B9D0DA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PBSCHのプライミング時に、ACD液の気泡センサが何度もひっかかり、チューブを何度セットし直しても改善せず、...
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