事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
151件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0062584B54646ABC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の患者をＰＡＣＵへ迎えに行った際、ＰＡＣＵ看護師から手渡された用紙の記載内容とＩＶ−ＰＣＡ本体の投与内容の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026E509777005105
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝患者の周囲を整えていると、床にキャップが外れた針が落ちているのを発見する。 すぐに針捨てBOXへ廃棄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028F95AA3AECD3A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029DAD284A2CA931
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TKA OPの器械出しを引き継ぎ、OP終了後、針・器械カウントし、針の数をカウントしながら、針とメス刃を針ボッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072724E073A04968
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術を要する患者の手術依頼を受けた際に、診察医に2種類の眼内レンズを用意してもらうよう伝えた（嚢内固定用な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097D36F03D82AC91
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMIにて救急搬送された患者。オンポンプCABG（LITA＃7、Ao‐SVG＃14、‐＃４PD）施行後。IAB...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E13433265C101
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D261580C9E3430C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コイル術終了後、患者をベッドに移動するため管球を動かした。近くに点滴スタンドがあったため、看護師に移動するよう...
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