事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0062584B54646ABC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の患者をＰＡＣＵへ迎えに行った際、ＰＡＣＵ看護師から手渡された用紙の記載内容とＩＶ−ＰＣＡ本体の投与内容の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026E509777005105
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝患者の周囲を整えていると、床にキャップが外れた針が落ちているのを発見する。 すぐに針捨てBOXへ廃棄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B58F62D7BEE116E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用している患者の寝衣交換を実施した。 ルートを袖から抜こうとした際、知識や技術のないまま、停止ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8F803E34251E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー装着中。 人工鼻使用していたが加湿器も挿管モードで併用されていたことに気づかず、そのままそ使用継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238B8CC19FFC58F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全憎悪にて入院中の患者。足踏みセンサーにて対応していたが、検温に行った際に足踏みセンサーが裏表逆に敷いてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2473EDE2388A8269
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右肺癌にて、ロボット支援腹腔鏡下右肺下葉切除術＋リンパ郭清術後１日目の患者。離床のため、端座位にて清拭後、呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BFA9CD390A739D0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時夜勤者と一緒に呼吸器の設定をダブルチェックした。そのときは60L25％で送気されていた。午前の清潔ケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DC485CAFCAD7DD9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時スタートで持続輸液管理を行っている患者。１６時に点滴残量が計算上より少なくなっている事に気づく。ポンプの設...
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